2019年7月5日16时许，费县信久木材加工厂卸车过程中发生一起一般物体打击事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规规定，费县人民政府于2024年再次成立由县纪委监委、县公安局、县应急管理局、县市场监管局、县总工会组成的事故调查组，同时邀请县检察院和青岛市黄岛区应急管理局对该起事故进行联合调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1、事发单位：费县信久木材加工厂

费县信久木材加工厂成立于2011年，位于费县探沂镇前接峪村，注册号371325300095353，法定代表人杨xx，主要从事木材经营、旋皮加工、销售业务。

2、死者单位：青岛友林木业有限公司

青岛友林木业有限公司成立于2011年7月，法定代表人为尹xx，注册地址为青岛市经济开发区澎湖岛街86号，统一社会信用代码：91370211575789719Q，主要从事木材经营业务，该公司在临沂市兰山区鲁南铁路物流园设有中转站，负责人为刘xx，从事木材经营、运输业务，该中转站未办理工商营业执照等相关手续。

（二）事故车辆、设备情况

事故现场停有一辆北奔重卡牌大卡车，车牌号为鲁UN8xx3，车辆检验有效期至2020年3月，车辆所有者为青岛旺普木业有限公司，该公司注册地址为山东省青岛市黄岛区董家口港区内小庄村西北侧、肖家贡村东南侧，经营范围为木材加工、批发、零售等，2019年1月1日和3月1日青岛友林木业有限公司与青岛旺普木业有限公司两次签订大车租赁合同，共计租赁31辆。

北奔重卡牌大卡车东侧停有一辆抓机，为现代重工930型，所有者为代xx，该设备不纳入特种设备管理。

（三）相关人员基本情况

1、李xx，男，1969年11月生，汉族，家住黑龙江省杜尔伯特蒙古族自治县xxxxxx号，2019年4月由青岛友林木业有限公司调到临沂中转站工作，未签订劳动合同，处于试用期，北奔重卡牌大卡车驾驶员，在此次事故中死亡。

2、尹xx，男，1967年6月生，汉族，家住内蒙古扎兰屯市中和镇xxxxxx号，青岛友林木业有限公司法定代表人。

3、杨xx，男，1975年6月生，汉族，家住临沂市费县探沂镇前接峪村，费县信久木材加工厂法定代表人。

4、代xx，男，1985年4月生，汉族，家住临沂市费县探沂镇羊角湾村，现场抓机所有者、驾驶员，费县信久木材加工厂临时雇佣装卸木材。

（四）事发地点相关情况

据费县公安局费公（刑）勘[2019]K3713256300002019070009号现场勘验检查卷显示，事发地点为费县探沂镇前接峪村费县信久木材加工厂厂区外西侧土路上，土路东边沿停放有一辆车头向南，车牌号为鲁UN8xx3的北奔重卡牌大卡车，车后斗装有高2.3米的松树木头若干，车上松木分为南北两摞，车上松木东西两侧分别有6根钢管固定，钢管中空，分为上下两段，下段直径10厘米，高150厘米，上端直径8厘米，高120厘米。其中用于固定北侧松木的三根钢管上端均缺失，其中一段位于抓机抓手内松木之间，两段位于大卡车与抓机之间地面上。

大卡车向东2.1米，距大卡车北边沿1.9米处停放有一辆车头朝西的现代重工牌抓机，抓机抓臂呈抓举状，抓臂末端的抓手与大卡车车斗向北一摞松木的东边沿相连，抓手内有松木10根，抓手向南30厘米夹于抓手内松木之间，有一根直径8厘米，高120厘米的钢管（用于固定北侧松木的三根钢管缺失的上端之一）。

大卡车与抓机之间地面上自西向东有三根松木，其中东数第一、二根中间断裂，分为两段。东数第一根松木直径23厘米，该松木北段上有一根直径8厘米，高120厘米的钢管（用于固定北侧松木的三根钢管缺失的上端之一）。东数第一根松木南段的西侧面靠松木南边沿，距地面20厘米处，在20×6厘米的范围内有血样斑迹。该松木下方，有一根直径8厘米，高120厘米的钢管（用于固定北侧松木的三根钢管缺失的上端之一）。东数第一根松木南侧，距车东边沿1.1米处地面上头南脚北仰卧有一具男尸，为死者李xx，男尸头部下方地面上在160×80厘米的范围内有血泊。

二、事故经过及后续处置情况

（一）事故发生基本情况

2019年7月5日，费县信久木材加工厂法定代表人杨xx到兰山区义堂镇鲁南铁路物流园购买木材，经木材经纪人陈xx联系，选购了青岛友林木业有限公司临沂中转站的一车松木，价值3万余元，装车后返回家中（事故发生后该批木材因杨xx未付款，青岛友林木业有限公司临沂中转站转卖给其他厂商）。

7月5日16时许，青岛友林木业有限公司临沂中转站安排该公司员工李xx驾驶一辆北奔重卡牌大卡车，运送木材至费县探沂镇前接峪村费县信久木材加工厂西侧土路上，杨xx联系司机全某卸车，全某因不在家便主动联系抓机驾驶员代xx卸车。杨xx告知驾驶员李xx等待抓机到达后卸车，之后到邻居家筹集木材购买款项。

抓机司机代xx公安询问笔录记载：代xx驾驶抓机到达事故现场后，开始卸车，代xx使用抓机打算将固定北侧松木的三根钢管上段全部拔出，但只拔出了右边的两根，尚有一根未拔出，并有一根木材滚落摔成两截。大卡车驾驶员李xx见状便说：“你等下，我上去给你拔下来。”代xx说：“不用拔，能过来。”李xx说：“你别动，我上去给你拔下来吧。”说完李xx爬到车后斗上，代xx见李xx已经上去了，便踩住刹车不动了。李xx把剩下的一根钢管上段拔出后有一根木材从左侧开始向下滑落，他看到后马上从车后斗跳下来，落地时摔倒在地，被一根滚落的木材砸中头部。代xx下车查看后拨打“110”报警，随后赶到的杨xx拨打了“120”急救电话，救护车到达后经医生确认宣布伤者李xx已经死亡。

（二）事故处置情况

事发后，探沂镇刘庄派出所民警和“120”急救人员赶赴现场处置，经医生现场心电图检查确认李xx已死亡。

三、事故原因及性质

（一）事故原因分析

1、直接原因

经调查分析，大卡车驾驶员李xx未遵守驾驶员在装卸车过程中必须熄火下车并保持在车头正前方3-5米安全距离的规定，私自上车参与卸车，并盲目作业拔掉固定木材的钢管，致使木材滚落，是事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）青岛友林木业有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训流于形式，调取的相关材料中培训记录系同一人签名，员工岗前三级安全教育培训不全面，未经考核便上岗作业，造成员工漠视安全操作规程，工作过程中违章作业，负有安全生产监管不严的责任。

（2）费县信久木材加工厂安全管理不到位，该厂系家庭作坊式经营，没有配备相关安全管理人员，法定代表人杨广桥安排完卸车后便离开现场，任由不熟悉厂区情况的外来人员作业，负有监管不力的责任。

（二）事故性质

经事故调查组分析研究，一致认为该起事故是一起违规作业造成的一般生产安全责任事故。

四、事故相关责任人员及责任单位处置情况

（一）事故相关责任人处置情况

1、杨xx，男，1975年6月出生，汉族，山东省费县人，住费县探沂镇xxxxxx号，费县信久木材加工厂法定代表人。2020年7月2日，费县公安局向费县人民检察院移送审查起诉，经检察院审查查明，杨xx行为与李xx死亡不存在刑法上的因果关系，2021年5月13日费县人民检察院作出存疑不起诉决定。

2、尹xx，男，1967年6月生，汉族，青岛友林木业有限公司法定代表人，经事故调查组调查认定，尹xx安全生产主体责任落实不严的行为与李xx的死亡不存在因果关系，不再追究其相关刑事责任。

3、李xx，男，1969年11月生，汉族，青岛友林木业有限公司北奔重卡牌大卡车驾驶员，违章作业造成事故发生，并在此次事故中死亡，免于追究责任。

（二）建议探沂镇政府向县委、县政府做出深刻书面检讨

（三）建议给予行政处罚的单位

1、建议依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，根据有关行政处罚自由裁量的要求，费县应急管理局对费县信久木材加工厂给予行政处罚；青岛友林木业有限公司安全生产主体责任落实不严，应给予行政处罚，但该公司已进入法院破产清算程序。

2、建议由临沂市兰山区市场监管部门对青岛友林木业有限公司临沂中转站无证经营情况进行调查处理。

五、事故防范措施和建议

为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，严防类似事故的发生，提出以下防范措施和建议：

（一）进一步提升企业主体责任意识。各有关部门特别是各相关企业，要牢固树立风险意识，以问题为导向，进一步强化风险隐患排查，发现问题必须及时整改到位。企业主要负责人应当熟知并切实履行法律法规规定的职责，真正把安全生产工作与单位的生产经营活动同计划、同部署、同落实，加大资金投入，优化安全设备设施。建立并完善覆盖本单位所有层级、所有人员的安全生产责任制，明确各岗位责任人员、责任内容。制定清单化的岗位责任卡，确保各岗位的责任人员、责任范围、责任内容等更加明确清晰，一目了然。层层签订安全生产责任书或安全承诺书，加强考核，切实督促履职到位。将岗位责任内容纳入班前会安全教育内容，督促岗位人员熟悉掌握本岗位职责。

（二）进一步强化安全教育培训，提升安全管理素质。督促企业持续加强从业人员的安全教育培训，建立健全员工三级安全教育培训档案，确保从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，严禁未经安全教育培训或培训不合格的从业人员上岗作业。要强化作业现场安全管理，严格执行作业前技术交底制度，完善重点部位的安全警示标识，认真检查各项安全制度的落实情况。要认真进行安全隐患排查治理，坚决杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律现象，严防类似事故的发生。

（三）进一步加强作业现场管理，确保安全作业。企业负责人及各级安全管理人员要严格执行生产管理制度，紧盯生产现场，严格履行职责，努力排查问题、发现问题、解决问题，并按照标准化、精细化管理的要求进行管理。以确保现场作业安全为工作重点，严抓责任落实，将安全责任层层落实到每个环节、每个岗位、每名员工。大力开展施工现场反违章管理，将安全管理工作的重心下移、关口前移，加大现场安全监察、违章查处力度，发现一起查处一起，坚决杜绝违章作业和盲目作业，确保现场作业安全。